从药房托管到新时代医改，如何打造高效协同的药品物资供应体系？

从药房托管到新时代医改，如何打造高效协同的药品物资供应体系？

药品物资供应在现代医院运营管理中拥有战略性地位，几乎牵涉到医院所有业务部门的日常作业和管理活动。现在各医疗机构都在为降低药品物资供应成本费用、缩短各医用物品供应周期、压缩库存、减少流动资金占用、提高医院的管理水平而努力。药品物资的物流管理成本一直以来都是医院总体经营成本中很大的一部分，占有不可忽略的地位。前几年，国内各医院在一般运营情况下的药品物资订购与配送业务，主要采用合约性定期订购与定期院内配送的方式。首先医院决策者根据过去的历史资料和经验法则，预测下一年度的药品物资总需求，再规划出最适当的订购周期、订购量和最小安全库存等，然后再与供应商签订采购合约，最后供应商按照合约定期向医院配送物资。医院内部定期配送也采用类似方法确定。

近年来，全国很多城市试点了药房托管改革。该政策设计由医药企业负责药品的采购配送，打破了原有的药品流通模式和回扣利益格局，不仅有助于推进医药分开的实施，更有利于提高医院经济效益和社会效益。医院无需再承担药品库存管理和药房药库物流人员管理压力，将医院内部物流成本大部分转移给上游企业。而对医药企业来说，减少中间环节、压低公关费、节约物流成本、实现规模经济等成为实现利润的主要方式。药房托管本身的目的是要探索医药分开的道路，减少药品流通环节，优化用药结构，遏制商业贿赂，降低医院管理成本，通过引进企业的管理模式和服务理念，提高药房管理效率和服务水平，在一定程度上规避医院的药品经营风险。

然而，近年来的实践证明，药房托管也并非灵丹妙药包治百病。药房托管实质上是药房产权和采购权的分家，是采购权、使用权和审批权的分离，而非根本性的改变，并不是真正意义上的“医药分开”。医院与企业签订托管协作，双方博弈的核心是如何分享售药利润。医院对所属药房进行招投标过程中，院方与医药企业之间一般会形成契约，医药公司要将药房经营的一部分收益上缴医院。部分医药公司为了开拓市场，不得不接受高于平均水平的上缴比例。这导致药房托管政策并未实现遏制药价虚高的初衷，甚至背道而驰，推高了药价。此外，托管公司一般都是规模较大的医药公司，很有可能形成垄断。且医院的药品并不都是盈利的，医院还必须时刻准备如抢救等必备的药品，在企业利益最大化动机的驱使下，托管企业可能会出现不准备必备药品、供药不及时、品种不齐全等不规范操作或差错，导致药品药品供应不及时、药品质量不过关等方面的问题。

党的十九大报告和2018政府工作报告都深刻指出，中国特色社会主义已经进入新时代。深化公立医院综合改革，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生服务质量，下大力气解决群众看病就医难题，必将是我国深化改革的重要一步。基于这些实践背景，作为科研工作者，我们也应积极贡献自己的力量，为新时代的改革献计献策。

在《药品物资调度优化理论与方法》一书中，我们着力从以下三个方面对该问题进行了系统研究：

（1）从物流调度的角度而言，现有的药品物资调度方式仅适用于需求平稳下的药品物资采购，但是市场上充满了大量不确定的情况，包括有规律的季节性疾病、无规律的季节性疾病等。在这些不确定情况下，需求呈不稳定状态，物资配送时间也将受到影响，如果在制定药品采购计划时没有考虑需求波动对采购量和采购时间的影响，及旅行时间对医疗服务准时性、及时性的影响，将会导致医院服务质量的下降。而现有的采购方式并没有将扰动情况纳入系统，需要根据人工经验随时调整药品物资配送计划，然而此人工调整的药品物资配送计划缺乏整体优化分析，绩效难以保证。也有的医疗机构没有相应的计划预算采购制度或者计划预算采购制度没有很好的执行，往往按需随时采购。这本身就是一种没有规划、低效率的采购方式。另外，医院是非盈利性服务机构，当市场出现扰动时，需要对变化迅速做出反应，优先保证服务的及时性，同时在收入受限的情况下，需要协调物流和服务流，降低运营成本提高运行效果，使医疗系统的效率最大化。基于此，本书第八章对需求和旅行时间双重不确定性条件下的药品物资配送排程问题进行探讨。

（2）当前国内医疗机构在药品物资订购作业上，大多通过采购管理信息系统进行规划，但对于药品物资订购或配送频率、订购量及安全库存等重要参数值的决策，仍依靠人工的经验设定。这种操作方式缺乏系统性分析，而且相当依赖作业人员的主观判断，因此常导致次优或不优的决策结果。此外，在实际运营中，药品物资的需求常会受到许多不确定因素或事件的扰动而产生变化，导致事先的需求预测不准确，使规划结果失去其最优性，或难以在现有资源条件下有效地调整以应对此扰动事件，进而降低医院运作系统的整体成效。基于此，本书第九章进一步从医院的角度出发，利用机会约束规划方法构建药品物资订购与配送排程规划模型并进行求解分析。

（3）针对流感扩散环境下的抗病毒药品，本书第十章以流感扩散环境下的药品物资订购与配送规划为研究内容，首先建立人口流动情形下的流感扩散动力学模型，找出其扩散的关键控制参数，继而构建出药品时变需求预测模型；其次，从需求驱动和容量约束的角度，研究流感患者的整体指派优化行为，在考虑药品生产商的生产能力及提前期水平以及药品储备分销中心的订购决策行为等因素基础上，构建药品采购与供应协调优化模型；第三，将上述问题中的“流感患者的整体指派优化行为”这一限制条件放松，考虑患者随机分配到各医院的情形下，应如何订购与配送药品物资，使得整体运营成本最小；在上述工作的基础上，进一步对模型进行拓展，将固定量的订购决策改变为优化模型中的一个决策变量，探究在该环境下的药品采购与供应协调优化模型，以及最优订购量的变化情况。

我们相信，这些研究成果不仅有助于更加科学地认识药品物资调度优化过程，促进药品物资调度优化理论在实际决策中全面有效的实施，同时也可以为国家推进药事服务改革、减少用药中间环节、实现医药分开寻求一个有效的切入点。

（本文转自科学网）